Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
  • детская

Диагностика и лечение неотложных состояний у детей

Оглавление
Диагностика и лечение неотложных состояний у детей
Нейротоксикоз. Энцефалические реакции. Отек мозга
Кишечный токсикоз с эксикозом
ОПН
Коматозные состояния

Понятие «неотложное состояние», как правило, связано с клиникой тяжелого токсикоза. В разные годы понятие «токсикоз» определялось по- разному. Было время, когда «токсикоз» был только кишечным, были годы, когда это определение включало в себя всю общеклиническую симптоматику. Чем больше ученые пересматривали определение «токсикоз», тем больше выигрывала терапевтическая тактика. Введение инфузионной терапии и коррекции водно-солевого обмена при кишечном токсикозе снизило летальность от 70 до 1,5%.
При всех неотложных состояниях, сопровождающихся токсикозом, имеет место сочетание неврологических расстройств, нарушение периферического кровотока и расстройство водно-электролитного обмена.
Патологический процесс при этом однотипен и неспецифичен, т.к. независимо от преобладания и выраженности органной недостаточности в основе лежит поражение микроциркуляторного русла. Токсикоз, сопровождающийся неотложным состоянием ребенка, вызывается очень часто вирусно-бактериальной инфекцией. Токсин, выделяемый бактериями, раздражает интерорецепторы сосудистой стенки, вызывая ее универсальное воспаление. А это ведет к нарушению гемокоагуляции, изменению реологических свойств крови и, как следствие, нарушению водноэлектролитного обмена и сдвигу в кислотно-щелочном состоянии крови. Возникает тканевая гипоксия и ацидоз, вследствие нарушения микроциркуляции. В первую очередь страдает ЦНС и ее вегетативные отделы.
Происходит сочетанное поражение основных систем: микроциркуляторное русло — нервная система — обмен веществ и генерализованный ответ всего организма. Разлад деятельности органов и систем. Возникает ряд синдромов:

  1. Неврологические нарушения — общее возбуждение или угнетение, моторные и психические расстройства, судороги, сомнолентность, сопор, кома.
  2. Нарушение терморегуляции — лихорадка или гипотермия.
  3. Расстройства кровообращения — сердечная и коронарная недостаточность, сосудистая недостаточность.
  4. Нарушение дыхания — одышка (гипервентиляция), глубокое редкое токсическое дыхание (ацидоз).
  5. Нарушение функции ЖКТ — понос, рвота, метеоризм, парез кишечника.
  6. Нарушение обмена веществ — обезвоживание и солевой дефицит, отек и набухание клеток, дегенеративные изменения паренхиматозных органов.
  7. Нарушение функции почек — олигурия, азотемия, протеинурия, глюкозурия.
  8. Гематологические сдвиги — нейтрофильный лейкоцитоз.

Таким образом, не остается ни одной системы, которая в той или
иной степени не сбилась бы со своего биологического ритма. А токсины и продукты извращенного клеточного метаболизма продолжают усугублять процесс и наращивать степень тяжести, и в клинике появляются отдельные разновидности и дополнительные уточнения:

  1. Нейротоксикоз с гипертермическим синдромом (делается акцент на то, что в основе лежат неврологические расстройства).
  2. Кишечный токсикоз с эксикозом.
  3. Пневмонический токсикоз, респираторный эксикоз.

Следует различать токсикоз и интоксикацию, знак равенства между ними ставить нельзя. При интоксикации имеет место локализованный воспалительный процесс — пневмония, остеомиелит, нефрит, энтерит...
При этом нет нарушения сознания и судорожного синдрома, но типично — длительная вялость, адинамия, анорексия, раздражение парасимпатической нервной системы.
Токсикоз, как правило, исчисляется часами, а интоксикация - сутками и неделями. При интоксикации нарушается выведение из организма токсинов из-за функционального нарушения деятельности органа (печень, почка, РЭС). Степень поражения ЦНС и микроциркуляторного русла при интоксикации не велика.
Каждая болезнь начинается включением в работу саморегулирующих защитных или компенсаторных механизмов, которые Павлов О.П. назвал «физиологической мерой защиты организма против болезней». При этом физиологическая регуляция может переходить в патологическую, а многие процессы в организме меняются в качественном и количественном отношении, что наиболее выражено при токсикозах, когда реакции организма становятся неспецифическими.
У детей раннего возраста при токсикозе преобладают неврологические расстройства, недостаточность периферического кровотока, обменные нарушения. При этом трудно бывает выделить ведущую органную симптоматику. Клиника и степень тяжести приближаются к шоку, ряд авторов даже именуют это шоковым состоянием.
По мере уменьшения неврологических нарушений и улучшения периферического кровотока в клинической картине начинает доминировать недостаточность того или иного органа или системы (сердце, печень, почки...). А это зависит часто от органа-мишени, от конституциональных особенностей больного, преморбидного фона, входных ворот и патогенности инфекционного агента.
Границы между периодами «токсикоз» — «интоксикация» нередко бывают стертыми. Так, при бактериальных инфекциях первичная генерализованная реакция кратковременна, ограничивается компенсаторной реакцией кровообращения. Токсическое состояние довольно быстро переходит в локализованный патологический процесс.
Выделение периодов токсических воздействий на организм обосновывает выделение клинических вариантов инфекционного токсикоза:

  1. Нейротоксикоз (токсическая энцефалопатия).
  2. Острая коронарная недостаточность.
  3. Токсикоз с острой надпочечниковой недостаточностью (молниеносная форма, синдром Уотерхауза-Фридериксена).
  4. Острая токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени (синдром Рея).
  5. Кишечный токсикоз с эксикозом.
  6. Токсикоз с острой почечной недостаточностью.
  7. Токсико-септические формы при острых гнойно-воспалительных заболеваниях (деструкция легких, острый гематогенный остеомиелит, острый пиелонефрит).

Ввиду того, что токсикозы сопровождаются поражением микроциркуляторного русла, у умерших детей на вскрытии обнаруживается кровенаполнение внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния. В почках, печени, селезенке — резкое венозное полнокровие, в головном мозге — полнокровие мозговых оболочек, сосудов белого вещества, а в сосудах — сужение или расширение их просвета, стаз, образование мелких тромбов, нередко — разрыхление мышечного и соединительнотканного слоя, что сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлиянием, отеком периваскулярных тканей. Терминальная стадия этих нарушений дает морфологическую картину тромбогеморрагического синдрома (ДВС).
Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста, способствующие развитию токсикоза:

  1. Иммунитет — низкая продукция IgG, IgM, IgA и быстрое их потребление. Клинически — повышенная ранимость эпителия респираторного тракта и ЖКТ, слабость антитоксических реакций.

Быстрая истощаемость интерферона и факторов неспецифической защиты — лизоцим, бетта-лизин, низкий фагоцитарный показатель завершенного фагоцитоза; создаются условия ранней генерализации вирусной или бактериальной инфекции.

  1. Нервная система: малая дифференцировка коры головного мозга на фоне преобладающего тонуса вегетативной нервной системы, что клинически проявляется склонностью к общемозговым реакциям, быстрая генерализация отека мозга.

Высокая функциональная активность гипоталамуса: клинически — раннее возникновение судорог при гипоксических состояниях; преобладание тонуса симпатической нервной системы клинически проявляется склонностью к гипертермии, нарушению периферического кровотока, лабильности сердечной деятельности.

  1. Водно-электролитный обмен. У ребенка в суточном обмене воды принимает 1/2 объема внеклеточной жидкости (у взрослых — 1/7 объема). Таким образом, у ребенка гораздо большая потребность в воде и электролитах, чем у взрослого, и при потере воды и электролитов наступает быстрая декомпенсация, быстро истощается физиологический компенсаторный механизм буферных систем (КЩС), что способствует быстрому возникновению метаболического ацидоза.
  2. Кровообращение и дыхание. У ребенка централизация кровообращения (из мышц, ЖКТ, почек) при катастрофах составляет только 45%, в то время как у взрослых — 76%. Следовательно ребенок имеет ограниченные компенсаторные возможности, не в состоянии дополнительно централизовать гемодинамику.

Влияние нейрогуморальных факторов на гемодинамику: у детей чувствительность артериальной стенки к расширяющему действию брадикинина в 1000 раз выше, чем у взрослого, что приводит к повышенной проницаемости сосудов. Проницаемость легочных капилляров относительно больше, чем у взрослых. Отек легких проявляется у детей гораздо чаще при давлении в левом предсердии 15-20 мм рт.ст., а у взрослых — 30 мм рт.ст.
Токсическое течение инфекционных заболеваний наиболее характерно для детей раннего возраста. Большая часть приходится на детей первого года жизни — 54,5%, на второй год — 23,3%, на третий год — 19,2%, старше трех лет — около 3 %.



 
« Дефибрилляция   Диагностика смерти мозга »