Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Неотложная терапия при тяжелых острых отравлениях
  • детская

Неотложная терапия при тяжелых острых отравлениях

Оглавление
Неотложная терапия при тяжелых острых отравлениях
Функция сердечно-сосудистой системы, нарушения ритма
Удаление яда из желудка
Предотвращение всасывания лекарства, водно-электролитный баланс
Специфические меры терапии, рентген, сбор образцов

Лечение при отравлениях может быть ограничено наблюдением больного. Однако иногда требуются интенсивная терапия и поддержание жизненно важных функций организма. Большинство больных с отравлениями выздоравливают, интенсивную терапию проводят только по показаниям. Чаще всего при отравлениях назначают средства, стимулирующие рвоту, и активированный уголь (см. далее), но некоторым больным требуется применение специфических антидотов или использование специальных методов лечения для ускорения элиминации препарата из организма.

В табл.  1 суммированы различные способы терапии при острых отравлениях.

Таблица  1. Терапия при острых отравлениях


1. Дыхательная функция

Проверить рвотный рефлекс
Снять зубные протезы
Очистить ротоглотку (удалить инородные тела, секрет)
Положить больного на левый бок головой вниз
Ввести ротоглоточный воздуховод или, если отсутствует кашлевой рефлекс, эндотрахеальную трубку
Дать кислород при гипоксии
При необходимости вспомогательное дыхание

2. Циркуляторная функция

Проверить частоту сердечных сокращений и кровяное давление
Если систолическое давление ниже 80 мм рт. ст. (у молодых пациентов) или 90 мм рт. ст. (у пожилых пациентов), приподнять конец носилок/кровати; при необходимости вводят плазмозаменители
В случае избытка жидкости и олигурии назначить допамин и/или добутамин

3. Почечная функция

Контролировать отток мочи

4. Сознание

Оценить уровень сознания (см. текст)

5. Температура тела

Измерить температуру ректально
Если температура тела ниже 36 °С, больного медленно согреть
Нагревать вдыхаемый воздух и жидкости, вводимые внутривенно

6. Судороги

Назначить диазепам, хлорметиазол, фенитоин или анестезию с дополнительной вентиляцией

7. Сердечные аритмии

Лечение обычное (см. текст)

8. Промывание желудка, рвота, вызванная ипекакуаной

Показания, противопоказания и возможный риск см. табл.  2.
Добавить неспецифические или специфические антидоты в жидкость для промывания желудка или в случае необходимости оставить в желудке после промывания (см. табл.  3)

9. Баланс жидкостей и электролитов

Дегидратация: как правило, достаточно введения жидкости внутрь
Если пациент находится в бессознательном состоянии: внутривенно вводить жидкость и контролировать величину центрального венозного давления
Лечение при гипокалиемии

10. Специфические неотложные меры

11. Рентгенография грудной клетки

Пациентам, находящимся в состоянии сна или комы при рвоте
После эндотрахеальной интубации

12. Сбор образцов для исследования

Желудочный аспират (лекарственные препараты)
Моча (лекарственные препараты, почечная функция)
Кровь (лекарственные препараты, газы артериальной крови, электролиты)

Респираторная функция

Функцию дыхания можно оценивать как путем наблюдения, так и путем измерения газов крови, в том числе насыщения крови кислородом. Важно постоянно поддерживать проходимость дыхательных путей. Если больной загружен или находится без сознания, но спонтанное дыхание сохранено, ему следует находиться в положении полулежа со слегка запрокинутой головой. Необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей и регулярно через необходимые промежутки времени удалять секрет. Больного, находящегося в бессознательном состоянии, укладывают на левый бок, удаляют изо рта зубные протезы, секрет и слюну.
Если больной не может дышать самостоятельно, осуществляют искусственную вентиляцию легких через лицевую маску и мешок Амбу. Эндотрахеальное зондирование и искусственную вентиляцию легких следует провести как можно скорее.
Для определения степени оксигенации достаточно хорошим ориентиром может служить степень цианоза лица. Простым неинвазивным методом определения насыщения служит также пульсовая оксиметрия, которая может быть использована для длительного наблюдения за больными, находящимися в бессознательном состоянии. Определение газов в артериальной крови является наиболее достоверным способом контроля за обменом газов в крови.
При гипоксемии кислород применяют в соответствии со следующими рекомендациями:
РАО2 от 8 до 11 кПа (62 и 85 мм рт. ст.) и РАСО2 от 5 до 7 кПа (38 и 54 мм рт. ст.): подают кислород в концентрации 24% с повышением ее до 28% через 30 мин, если РАСО2 не повышается;
РАО2 ниже 8 кПа или РАСО2 выше 7 кПа: требуется искусственная вентиляция легких.
При оксигенотерапии следует определять газы крови для контроля за проводимым лечением, поскольку оксиметрия позволяет получить информацию только о насыщении кислородом, но не о напряжении двуокиси углерода.
В случае отравления окисью углерода циркулирующий в крови карбоксиметгемоглобин дает положительный результат высокого насыщения кислорода, поэтому оксиметрия не может быть использована для этих целей. При отравлении окисью углерода показано использование гипербарической оксигенации или 100% кислорода.

Почечная функция

Функцию почек определяют, измеряя концентрацию мочевины и креатинина в плазме крови, а также количество выделяемой мочи, для чего при необходимости прибегают к катетеризации. Применение допамина для восстановления почечного кровотока и мочеобразования упоминается в предыдущем разделе.

Уровень сознания

В целом состояние сознания получило оценку в разделе, посвященном анализу функции сердечно-сосудистой системы и системы дыхания. Но, возможно, более детальная оценка в соответствии с приведенной ниже схемой позволит оценить эту функцию в динамике.
Степень 0. Сознание полностью сохранено.
Степень 1. Заторможенность, но больной реагирует на команды, или сонливость, но с легким пробуждением.
Степень 2. Сознание утрачено, но сохранена реакция на стандартный минимальный болевой раздражитель.
Степень 3. Сознание утрачено, но сохранена реакция на стандартный максимальный болевой раздражитель.
Степень 4. Сознание утрачено и нет реакции ни на какие раздражители.
«Стандартные» стимулы - это потирание по грудине или покалывание ахиллова сухожилия.

Надавливание на глазные яблоки нельзя использовать как болевой раздражитель из-за риска возможного повреждения при соскальзывании руки.
Основная цель применения данной системы тестирования - это объективизировать состояние больного при изменении сознания в течение некоторого временного периода. Больным с утраченным рвотным рефлексом, а также тем, которые, по мнению врача, могут аспирировать промывные воды или у которых возможны судороги, промывание желудка не следует производить до проведения эндотрахеальной интубации. Нарушение сознания у больных, принимавших салицилаты, является важным признаком в оценке их состояния и, если при этом не было употребления алкоголя, свидетельствует о тяжелом отравлении.

Температура тела

Гипотермия у больных, подвергшихся воздействию низкой температуры и находящихся в бессознательном состоянии, является серьезной медицинской проблемой. У таких больных измеряют ректальную температуру с использованием чувствительного термометра или термопары. Если ректальная температура ниже 36 °С, больному требуется лечение. Его следует поместить в теплое помещение, укутать в теплое одеяло, можно пользоваться одеялами с электроподогревом. Вдыхаемый воздух и инфузионные растворы должны быть подогретыми.
При гипертермии используют вентиляторы и прохладные обтирания.

Судороги

При судорогах назначают диазепам [диаземульс® (Diazemuls®), 10 мг внутривенно, повторно с 30-минутным интервалом до общей дозы 30 мг с последующим применением внутривенно длительно со скоростью введения 100 мкг/кг в 1 ч на физиологическом растворе натрия хлорида] либо хлорметиазол (40-100 мл 0,8% раствора внутривенно за 5-10 мин, с последующим при необходимости длительным введением, дозируя в зависимости от состояния больного). Если указанные меры не приносят желаемого результата, лечение проводят, как при эпилептическом статусе, больного по возможности следует перевести в отделение интенсивной терапии.



 
« Неотложная помощь при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки   Непроходимость кишечника острая »