Начало >> Справка >> Неотложная помощь >> Острая дыхательная недостаточность у детей
  • детская

Диагноз - Острая дыхательная недостаточность у детей

Оглавление
Острая дыхательная недостаточность у детей
Диагноз
Интерпретация газового состава артериальной крови
Основные принципы коррекции нарушений газового состава крови

Диагноз базируется на данных газового состава крови (РаO2, РаСO2), оценке клинических симптомов, изучения анамнеза и рентгенологического исследования (табл. 1).

Таблица 1
Нарушения газового состава крови и их интерпретация


Нарушения

Причины

Клинические данные

Гиперкапния
Сниженная
альвеолярная
вентиляция

Угнетение ЦНС Нарушения функции периферической нервной системы. Недостаточность дыхательной мускулатуры. Низкая податливость легких. Высокое сопротивление дыхательных путей. Увеличенная податливость грудной клетки. Нарушение целостности плевры.

Кома, эпилептический статус, наркотики, снотворные. Травма спинного мозга, ботулизм, с-м Жулиана- Барре. Мышечные дистрофии, чрезмерная работа дыхания, шоковые состояния. Отек легких, фиброз.
Астма, муковисцидоз. Множественные переломы ребер. Пневмоторакс, гидроторакс.

Увеличение
вентиляции
мертвого
пространства

Сниженный легочный кровоток

Синдром легочной гипертензии, сниженный сердечный выброс

Увеличенная продукция СО2

Перерастяжение альвеол. Гиперметаболизм. Высокий дыхательный коэффициент

Бронхиальная астма Ожоговая болезнь Чрезмерное введение глюкозы

Гипоксемии
Внутрилегочное
шунтирование
крови с
увеличением
легочного
сосудистого
сопротивления

Распространенный альвеолярный отек с легочной сосудистой облитерацией

Респираторный дистресс синдром взрослых

Шунтирование без
увеличения
легочного
сосудистого
сопротивления

Локальный альвеолярный отек

Лобарная пневмония

Низкое  соотношение V/Q с увеличенным легочным сосудистым сопротивлением

Бронхиолоспазм с увеличенным тонусом системы легочной артерии

Синдром мекониальной аспирации

Внутрисердечное
шунтирование с
увеличенным
легочным
сосудистым
сопротивлением

Право-левый сброс с высоким тонусом легочной артерии

Дефект предсердной перегородки

Внутрисердечное шунтирование без легочной гипертензии

Право-левый сброс

Стеноз легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки

Гиповентиляция

Сниженная альвеолярная вентиляция

Обструкция верхних дыхательных путей

Диффузионные
нарушения

Увеличение
интерстициального
пространства

Фиброз легких

Сниженное PVO2

Увеличенная экстракция 02

Кардиогенный шок

При подозрении на ОДН необходимо взять анализ газового состава крови. Это важно не только для определения показаний к немедленному началу лечебных мероприятий, но и для мониторирования их эффективности, а также построения трендов.
Гиповентиляция обозначает состояния, когда VE меньше нормального. Это обусловлено, обычно, как снижением частоты дыхания, так и его объема (VT). Типичные примеры — остаточная наркозная депрессия у ребенка или заболевания, сопровождающиеся нейро-мышечными нарушениями (с-м Жулиана-Барре, миастения и др.). Характерно наличие гипоксемии и гиперкапнии. Если провести пробу Уленбрука (тест на 100% кислород), то РаO2 увеличится, но гиперкапния сохранится.
Если гиповентиляция явилась причиной ОДН, то у больных обнаруживалась как гипоксемии, так и гиперкапния.
У детей с хроническими заболеваниями дыхательных путей (муковисцидоз, обструктивный бронхит, бронхиальная астма) наблюдается умеренная гиперкапния (менее выраженная, чем при гиповентиляции) и более значительная гипоксемии, чем при гиповентиляции. Чаще всего VE будет превышать возрастной показатель из-за высокой частоты дыхания и Vт. При тяжелой обструкции дыхательных путей пролонгирована экспираторная фаза. При подаче кислорода происходит небольшой прирост РаСO2. Это достаточно опасный знак, поскольку у больного спустя какое-то время может наступить остановка дыхания. Хотя при адекватном мониторинге, как считают ряд авторов, данная опасность несколько преувеличена. Больной должен получать оксигенотерапию, согласно его потребности в кислороде. Гипоксемию необходимо коррегировать. Она представляет более опасное состояние, чем гиперкапния.
У больных с респираторным дистресс-синдромом по взрослому типу VE существенно увеличена преимущественно за счет частоты дыхания и, отчасти, дыхательного объема. У них резко выражена гипоксемии и гипокапния. При проведении теста со 100% кислородом гипоксемии незначительно убывает, но гипокапния и выраженная гипервентиляция сохраняются.
Газовый состав крови у ребенка (без легочной патологии в анамнезе), на основании которого ставился диагноз ОДН следующий: РаO2 8,0 кРа (60 мм рт.ст.) и/или РаСO2 7,0 кРа (53 мм рт.ст.). У детей с бронхолегочным анамнезом ОДН может быть определена, если имеется респираторный ацидоз и/или РаO2 7 кРа (53 мм рт.ст.).
Следует еще раз подчеркнуть важность и информационную значимость трендов показателей, а не их абсолютные значения.
На рисунке представлены варианты патогенезе ОДН, характерные изменения газового состава крови, наиболее типичные клинические примеры и выбор тактики респираторной поддержки.
Газообменная ОДН проявляется гипоксемией-нормокапнией, что характерно для больных в раннем послеоперационном периоде. Если у ребенка не нарушены механизмы нейромышечного драйвинга, ему более всего подходит вспомогательный режим ИВЛ — Inspiratory Pressure Support (IPS).

Для больных с ARDS характерна газообменная ОДН, но с глубокой гипоксемией и выраженной гипокапнией. Эти больные изнурены одышкой, почти весь получаемый в результате газообмена кислород расходуется на поддержание работы дыхательной мускулатуры, обедняется его поставка другим жизненно-важным органам. В таких случаях показана Controlled Mechanical Ventilation (CMV), которая создает условия для отдыха дыхательной мускулатуры, снижения потребления кислорода ею в пользу других систем гомеостаза.
Вентиляционная ОДН проявляется гипоксемией и нормо- или гиперкапнией. Это типично для детей с приступом бронхиальной астмы, а также при обострении хронического бронхолегочного заболевания. IPS может быть показана лишь в случаях нормального нейромышечного драйвинга.
Вентиляционная ОДН, протекающая с гипоксемией-гиперкарбией, характерна для статус астматикус, а также для декомпенсированного течения хронического бронхолегочного процесса. Совершенно очевидно, что в этих случаях показана CMV для «отдыха» от изнурительной работы дыхательной мускулатуры.



 
« Остеомиелит гематогенный острый   Острая почечная недостаточность у детей »