Начало >> Справка >> Питание >> Болезни пищевода
  • детская

Эзофагиты - Болезни пищевода

Оглавление
Болезни пищевода
Дифференциально-диагностическое значение свойств рвотной массы
Лечение функциональных нарушений пищевода
Эндоскопические признаки аномалий пищевода
Приобретенные заболевания пищевода
Эзофагиты
Диагностика приобретенных заболеваний пищевода
Лечение приобретенных заболеваний пищевода

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЗОФАГИТОВ

По происхождению: первичные и вторичные.
По течению: острые, подострые, хронические; осложненные (кровотечение, перфорация) и неосложненные.
По характеру изменений слизистой оболочки: катаральные, эрозивно-язвенные, геморрагические, некротические.
По локализации патологического процесса: диффузные (распространенные), локализованные, рефлюкс-эзофагит.
По степени тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые.
По периодам заболевания: обострение, стихание обострения, ремиссия.
Исходы заболевания: стенозирование, рубцевание, дилатация.

Варианты диагнозов:
Острый распространенный эрозивно-язвенный эзофагит, среднетяжелое течение, неосложненный.
Хронический локализованный (терминальный) геморрагический эзофагит, осложненный кровотечением в периоде обострения, тяжелое течение.
Хронический рецидивирующий язвенно-некротический (эрозивный) эзофагит, тяжелое течение, период ремиссии с исходом в стенозирование, (см. табл 7.)

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭЗОФАГИТОВ

Острый эзофагит. Лечение основного заболевания (антибактериальные, противовирусные, противогрибковые препараты). Диета № 1 по Певзнеру или парентеральное питание (по состоянию). Вяжущие растворы (танин, колларгол, серебра нитрат, висмута субнитрат в отваре алтея). Викалин, викаир, ротер (в растворе). Новокаин, анестезин. Масло облепихи, шиповника, трихопол, метилурацил. Прием лекарств в горизонтальном положении. При осложнениях — хирургическое лечение.
Хронический эзофагит. Диета с механическим, химическим, термическим щажением. Частый прием небольших порций пищи. Не переедать, исключить газированные напитки. Ограничить подъем тяжестей, наклоны, натуживания. Спать с возвышенным головным концом кровати. Антациды (в гелях). Вяжущие, обволакивающие. Церукал. Очень осторожно холинолитики и спазмолитики! Седативные средства. Витамины. Репаранты. Гипосенсибилизирующие препараты (при аллергии). Минеральные воды. Фитотерапия. Физиотерапия. Иглорефлексотерапия. Лечение сопутствующих заболеваний. Санация очагов инфекции, (см табл. 8.)

Клинико-диагностические критерии острых и хронических эзофагитов

 

Острый эзофагит

Хронический эзофагит

Этиология

Нарушения питания. Заболевания желудочно- кишечного тракта. Термические и химические ожоги. Вирусные, бактериальные, грибковые инфекции. Инородные тела пищевода, интубация, эндоскопия. Аллергия (слизистая оболочка как шоковый орган)

Анатомическая и функциональная несостоятельность замыкательной функции кардии. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта. Очаговая хроническая инфекция. Наследственная отягощенность. Аллергия. Вегетативная дисфункция. Соединительнотканная дисплазия. Пубертатное вытяжение. Дефицит сывороточного гастрина

Патогенез

Непосредственное воздействие термических, химических, механических и инфекционных факторов на слизистую оболочку пищевода или распространение инфекции из ротовой полости и верхних дыхательных путей. Активизация аутофлоры при тяжелых заболеваниях

Непроизвольное затекание или забрасывание желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода

Клиника

В легких случаях бессимптомное течение. Жжение или боль по ходу пищевода. В раннем возрасте отказ от еды. Отрыжка, срыгивания гиперсаливация. Примеси крови в рвотных массах при эрозивно-язвенном процессе

Болевая форма (81,5%): боль за грудиной сразу после еды (73%) или во время еды (17%). Боль в подложечной области (90%).
Диспепсическая форма (13,9%): отрыжка, изжога, рвота, срыгивания сразу после еды. Усиление симптомов в положении лежа.
Дисфагическая форма (1,8%): ощущение застревания пищи, особенно при эмоциональном возбуждении. Малосимптомная форма (2,7%): преобладают признаки заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта

рН-метрия

Может быть желудочно-пищеводный рефлюкс, pH ниже 5,0

Менее 5,0, особенно при пробе с физической нагрузкой

Эндоскопия

Слизистая оболочка отечна, тусклая или гиперемированная, покрыта слизью, возможны кровоизлияния

Поверхностный (катаральный) эзофагит: слизистая оболочка гиперемированная или тусклая, отечная, уплощение складок (82%).
Эрозивный: округлые и линейные поверхностные дефекты, окруженные гиперемированной слизистой оболочкой (17%).
Язвенный: язвы различной формы и величины, дно покрыто фибрином, окружены воспалительным валиком (1%).

Эзофаготонометрия

 

Сниженное давление в области кардии, изменение амплитуды глотательных сокращений пищевода, спастические сокращения в нижней и средней трети пищевода

Рентгенография

Нечеткий рисунок складок, гипотония или участки спазма

Заброс бария из желудка в пищевод в положении лежа. Снижение тонуса пищевода, расширение, ригидность и извилистость складок. Часто грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, язвы

Осложнения

У новорожденных: гипотрофия, аспирационная пневмония. Чаще течение благоприятное. При тяжелых заболеваниях — рецидивирующее. При язвенно-некротическом эзофагите возможны перфорация пищевода, кровотечение, медиастинит, рубцовый стеноз пищевода

Язвы, кровотечения, рубцовое сужение и укорочение пищевода с образованием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сезонные обострения, связанные с основными заболеваниями (гастрит, гастродуоденит)

Основные компоненты развития, клиническая картина и принципы лечения рефлюкс-эзофагита

Болезни и факторы, способствующие рефлюкс-эзофагиту:

  1. короткий пищевод, халазия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, функциональная недостаточность кардии, мембраны;
  2. гиперацидный гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит, асцит, опухоли брюшной полости;
  3. кофе, шоколад, жиры, цитрусовые, томаты, алкоголь, никотин (снижает тонус нижнего сфинктера);
  4. нитриты, нитраты, эуфиллин, седативные, снотворные, бета-блокаторы; простагландины E1, Е2, содержание которых повышается при любом воспалении, в том числе при холецистите, панкреатите.

Компоненты патогенеза:

  1. повышенная частота заброса содержимого желудка в пищевод в результате снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличение частоты его спонтанного расширения, замедленная эвакуация из желудка, антиперистальтика (в том числе дуодено-гастральный рефлюкс), повышенное внутрибрюшное давление, органическая или функциональная несостоятельность кардии;
  2. увеличение длительности контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода, нарушение перистальтики пищевода (клиренса) недостаток слюны;
  3. повреждающее влияние на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов, фосфолипидов.

Клиника:

  1. боль за грудиной и в эпигастрии во время или сразу после еды, у 33% при быстрой ходьбе, беге, прыжках, глубоких вздохах, у 12% в положении лежа. У 52% боли ноющие, у 42% — приступообразные. В дошкольном возрасте боли кратковременные, у школьников по 2-3 ч. Иррадиация в спину, шею, область сердца;
  2. отрыжка после еды и физической нагрузке у 58% больных;
  3. изжога после еды у 33%. Другие симптомы наблюдаются редко и связаны с гастритом

рН-метрия

  1. длительное «закисление» среды пищевода, особенно при физической нагрузке, положении лежа в нижней и, реже, средней трети пищевода.

Эзофаготонометрия:

  1. сниженное давление в области кардии;
  2. изменение амплитуды глотательных сокращений пищевода и величины внутрипищеводного давления;
  3. появление спастических сокращений в нижнем отделе пищевода

Эндоскопия:

  1. чаще катаральные и эрозивные изменения слизистой оболочки в нижней трети пищевода;
  2. зияние кардии (50%);
  3. пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод (12%);
  4. желудочно-пищеводный рефлюкс.

Рентгенография:

  1. заброс бариевой взвеси из желудка в пищевод в положении лежа (у 25%);
  2. снижение тонуса пищевода, расширение, ригидность и извилистость складок;
  3. нередко сочетанная патология: язвы, стриктуры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Принципы терапии:

  1. частый прием протертой, не газообразующей пищи, отказ от продуктов и медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера;
  2. не есть на ночь;
  3. спать с поднятым головным концом кровати; не носить тесную одежду;
  4. избегать натуживаний и физических нагрузок после еды;
  5. циметидин (ранитидин, гастроцепин), альмагель (вентер, маалокс);
  6. церукал (домперидон);
  7. препульсид (повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ликвидирует патологические рефлюксы).

Таблица 8.
Показатели эзофаготонокимограммы у здоровых и больных хроническим эзофагитом детей, мм рт. ст.


Показатели

Здоровые дети

Больные с недостаточностью кардии

незначительной

умеренной

выраженной

Средний градиент давления (пищевод — желудок) Давление:

16,4 ±0,6

15,9

12,8

7,8

на вдохе

21,1 ±0,66

20,8

17,8

10,8

выдохе

11,8 ±0,54

10,9

7,5

3,8

Давление на высоте глотательных сокращений в нижней трети пищевода

31,5 ± 1,06

33,7

31,0

27.8

Давление в полости пищевода

-1,3 ±0,24

+0,06

+0,17

-0,58

Показатель тонуса верхнего пищеводного сфинктера

55,3 ±2,12

57,2

54,6

56,3

компоненты рефлюкс-эзофагита
Рис. 8. Основные компоненты рефлюкс-эзофагита

  1. Снижение пищеводного клиренса (физиологического кратковременного рефлюкса без отрыжки и изжоги)
  2. Повышение агрессивности желудочного содержимого
  3. Нарушение желудочной эвакуации
  4. Недостаточность кардии (тупой эзофагогастральный угол


Некомпетентность антиферментного барьера (нижнего пищеводного сфинктера)

Механизмы поддержания состоятельности функции области пищеводно-желудочного перехода  :

  1. нижний пищеводный сфинктер;
  2. диафрагмально-пищеводная связка;
  3. слизистая «розетка»;
  4. диафрагмальный «жом»;
  5. острый угол Гиса;
  6. внутрибрюшной участок пищевода;
  7. круговые мышечные волокна желудка.

Факторы, способствующие желудочно-пищеводному рефлюксу  :

  1. скользящая хиатальная грыжа;
  2. деструкция сфинктера;
  3. упорная рвота;
  4. постоянный носожелудочный катетер;
  5. различные нарушения моторики.

Эндоскопические дифференциально-диагностические признаки заболеваний пищевода, протекающих с рефлюкс-эзофагитом


Эндо-
скопический
признак

Врожденный «короткий» пищевод

Халазия кардии

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Функциональная
недостаточность
кардии

Мембрана

Ширина пищевода

Обычное или умеренное супрасте- нотическое расширение

Обычная

Обычная

Обычная

Расширен

Длина пищевода

Укороченный

Нормальный

Укороченный,
вторично

Нормальный

Псевдоукороченный

«Розетка» кардии

Не видна

Заметна

Сомкнута

Сомкнута

Не видна

Стенозы

 

Обычно в поздних фазах процесса

Только в поздних фазах процесса

Редко

Нет

Нет

Протяженность сужения

Разнообразная

Незначительная

Если есть, то очень короткое

Нет

Очень короткое

Участок изменений слизистой оболочки

Чаще дистальный отдел, иногда выше

Дистальный отдел

Дистальный отдел

Дистальный отдел

В зависимости от локализации мембраны

Характер изменений слизистой оболочки пищевода

Тяжелый эрозивно-
язвенный эзофагит

Выраженный эрозивно-язвенный эзофагит

Эрозии редки, картина поверхностного эзофагита

Поверхностный
эзофагит

При низких мембранах картина эрозивно-язвенного эзофагита

Зубчатая линия

Не видна

Не видна

Чаше видна

Видна

Не видна



 
« Болевой синдром у больных язвенной болезнью в фазе обострения   Большая кривизна желудка »