Начало >> Питание ребенка >> Болезни кишечника у детей
  • детская

Дисбактериоз кишечника - Болезни кишечника у детей

Оглавление
Болезни кишечника у детей
Табличные справочные данные
Нарушения всасывания тонкой кишки
Энтеральная недостаточность
Диагностика
Диетотерапия при хронических расстройствах питания
Болезни толстой кишки
Недержание кала
Неспецифический колит
Ревматические болезни
Врожденные пороки развития кишечника
Болезнь Гиршпрунга
Запоры
Долихосигма
Аномалии ротации
Выпадение прямой кишки
Трещина заднего прохода и геморрой
Полипы толстой кишки
Редкие синдромы при заболеваниях кишечника
Дисбактериоз кишечника

Состав микрофлоры пищеварительного тракта регулируется присутствием питательных веществ, строением органов и их слизистой оболочки, объемом и pH пищеварительных секретов, перистальтикой, различными антимикробными факторами, взаимоотношением отдельных видов микроорганизмов. На ее состав опосредованно влияют сезон года, характер питания, возраст, эмоциональный стресс. Способность здорового организма к саморегуляции обеспечивает быстрое восстановление нарушенного постоянства нормального биоценоза.
Описано множество факторов, способствующих формированию воспалительного процесса в различных отделах системы пищеварения. Общим звеном в сложном патогенезе заболеваний кишечника является дисбаланс кишечной микрофлоры, который у одних больных может быть следствием заболевания, у других — пусковым механизмом болезни.
Нарушение микробиоценоза кишечника приводит к расстройству его моторной, переваривательной и всасывательной функций. При дисбактериозе ограничивается поступление в организм пластического и энергетического материала, усиливается поступление токсинов и аллергенов, нарушаются все виды метаболизма и иммунитет. В раннем детском возрасте дисбиоз кишечника, кроме формирования хронических заболеваний органов пищеварительного тракта, способствует также развитию дистрофии, анемии, витаминной недостаточности, пищевой аллергии, вторичного иммунодефицитного состояния, а также генерализации инфекционного процесса вплоть до септикопиемии.
Дисбактериоз кишечника не является самостоятельным заболеванием и не может трактоваться как основной диагноз. В то же время лечение дисбактериоза должно быть последовательным и непрерывным до получения стойкого клинического эффекта и нормализации микробного пейзажа. В противном случае течение основного заболевания кишечника будет неблагоприятным, так как дисбактериоз снижает эффективность других видов лечения.

Таблица 71.
Распределение микроорганизмов в пищеварительном тракте


Норма

Отдел желудочно- кишечного тракта

Патология

0—10+3 Грибы, стрептококки, молочнокислые бактерии

Желудок

до 10+9 Различные бактерии, преимущественно грамположительные и кокки

10+2 Молочнокислые бактерии

Двенадцатиперстная
кишка

до 10+9 Фекальный тип

10+4 Стрептококки, энтеробактерии, бактероиды

Тощая кишка

»

10+5 Стрептококки, энтеробактерии, бактероиды

Проксимальный отдел подвздошной кишки

»

10+5—10+9 Фекальный тип

Дистальный отдел подвздошной кишки

 

10+12 Различные бактерии

Ободочная кишка

 

Таблица 6.72.
Основные роды микроорганизмов кала  


^ 90%

< 10%

Неспорообразующие анаэробы

90%

10%

Бактероидес

Фузобактерия

Энтеробактерия

Бифидобактерия

Пропионибактерия

Энтерококки

Эубактерия

Лактабациллы

Аэробик споринг бацилла

 

Анеробик кокки

Клостридия

Механизм влияния микроорганизмов на моторную активность толстой кишки  


Стимулирующее действие

Ингибирующее действие

Пролиферация
Высвобождение холецистокинина
Развитие заболеваний (например, колит)
Продукция простагландинов (?)
Нагрузка жидкостью вследствие стимуляции секреции в тонкой кишке

Метаболизм первичных желчных кислот

Таблица 74.
Влияние микрофлоры на всасывание в ободочной кишке  


Деятельность микрофлоры

Влияние на всасывание

Метаболизм муцинов

Усиление

» углеводов

»

» других веществ

»

Уменьшение площади поверхности слизистой оболочки

Уменьшение (?)

Избыточное заселение тонкой кишки

Уменьшение

Таблица 75.
Влияние микроорганизмов на секрецию в ободочной кишке  


Деятельность микрофлоры

Влияние на секрецию

Продукция токсинов (например, токсин холерного вибриона)

Усиление

Образование оксипроизводных жирных кислот

»

Метаболизм диоксипроизводных желчных кислот

Уменьшение

Образование диоксипроизводных желчных кислот

Усиление

Увеличение проницаемости слизистой оболочки (при заболеваниях кишечника)

»

Продукция простагландинов

»

Избыточное заселение тонкой кишки

»

Критерии нормы кишечной микрофлоры


Микрофлора

Норма

Бифидобактерии

10+7 и выше

Общее количество кишечной палочки

300—400 млн/г

Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами

до 10%

Лактозонегативные энтеробактерии

до 5%

Кокковые формы в обшей сумме микробов

до 25%

Гемолизирующий стафилококк по отношению ко всем кокковым формам в %

0

Энтерококки

10+4—10+6

Микробы рода протея

0

Грибы рода кандида

0

Патогенные микробы семейства кишечных

0

Гемолизирующая кишечная палочка

0

Экзогенные и эндогенные причины дисбактериоза  

Алиментарные — пища, не содержащая бифидогенных факторов (например, пресные адаптированные смеси).
Экологические — поступление с пищей (и грудным молоком) пестицидов, химикатов, токсинов, антибиотиков и гормонов.
Инфекционные — бактерии, грибки, вирусы (респираторные и гепатит).
Лекарственные — антибиотики, сульфаниламидные препараты, цитостатики, гормоны.
Болезни желудочно-кишечного тракта — возможна смена причинно-следственных связей.
Врожденные и приобретенные нарушения иммунитета — фагоцитарной защиты, клеточного и гуморального звена и другие.

Показания к исследованию микробного пейзажа  

  1. длительные дисфункции кишечника невыясненной этиологии;
  2. реконвалесценты после дизентерии при затяжном течении заболевания или бактериовыделении;
  3. инфекционные заболевания с кишечными расстройствами, вызванными длительным лечением антибиотиками и сульфаниламидами;
  1. частые респираторные вирусные заболевания и проявления аллергического диатеза;
  2. ослабленный соматический фон у недоношенных и новорожденных детей, получающие раннее искусственное вскармливание;
  3. гипоиммунные состояния;
  4. дети с врожденным и приобретенным синдромом нарушенного мембранного пищеварения и всасывания;
  5. хронические расстройства питания;
  6. хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гельминтозы.

Таблица 77.
Классификация дисбактериоза у детей


Клиническая форма

Вид

Тяжесть (по соотношению анаэробы : аэробы)

Степень
компенсации

Латентная Локальная (или местная)
Генерализованная
а)     с бактериемией
б)    к генерализацией инфекции
в)     с сепсисом
г)     с септикопиемией

Изолированный (стафилококковый, протейный, грибковый и др.) Ассоциированный (протейно-клеб-с иеллезный и др.)

  1. степень: превалирование анаэробов
  2. степень: уравнивание соотношения
  3. степень: превалирование аэробов

Компенсированная
Субкомпенсиро-
ванная
Де компенсированная

Пример диагноза. Дисбактериоз, локальная форма, ассоциированный вид (протейно-грибковый), I степень тяжести, субкомпенсированный.

Таблица 78.
Клинические признаки дисбактериоза кишечника  


Клиническая форма

Симптомы

Латентная (субклиническая)
Локальная (местная, кишечная)

При наличии патогенных факторов микробный пейзаж нарушен, но реакции организма еще нет
Неустойчивый стул: неоформленный стул 2—4 раза в сутки в течение нескольких дней чередуется с периодами запоров.
Торпидное течение диспепсии без нарушения общего состояния.
Возможен оформленный стул I раз в день, но со слизью и лейкоцитами в кале (очаговый энтерит).
Метеоризм во 2-й половине дня, металлический вкус во рту (бродильные и гнилостные процессы).
Постоянные боли в животе различного характера (инфекционный мезаденит)

Клиническая форма

Симптомы

Генерализованная (не более 10%)

С бактериемией — периодическая бактериемия и лихорадка от 1 ч и более, сопровождается бактериурией, лейкоцитурией, бактериохолией.
С генерализацией инфекции — однотипная этиология энтероколита, отита, пневмонии, пиелонефрита.
С сепсисом и септикопиемией: у ослабленных детей с иммунодефицитом. Чаше стафилококковый в сочетании с клебсиеллой, протеем или/и кандидозом

Примечания: дополнительным признаком дисбактериоза кишечника является глистная или протозойная инвазия. Как правило, у больных дисбактериозом отмечается не менее 3 бактериологических признаков.

В зависимости от длительности и тяжести дисбактериоза кишечника могут отмечаться: желудочно-кишечная диспепсия (срыгивания, рвота, сниженный аппетит), вторичная энтеральная недостаточность (симптомы селективной или тотальной мальабсорбции, мальдигестии), задержка физического и нервно- психического развития, аллергия (при формировании энтероколита).
Бактериологические признаки дисбактериоза кишечника:

  1. снижение или исчезновение колоний бифидофлоры;
  2. снижение или повышение общего количества кишечной палочки;
  3. увеличение количества кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами;
  4. уменьшение количества полноценной кишечной палочки;
  5. увеличение количества энтерококков;
  6. наличие условно-патогенной флоры.

Таблица 79.
Определение тяжести дисбактериоза кишечника по отношению компонентов в биоценозе
Примечание: при определении степени тяжести дисбактериоза кишечника прежде всего учитывают клиническую симптоматику.
Характеристика микробных ассоциаций у детей раннего возраста в зависимости от алиментарного фактора и критерии дисбиотических отклонений  

 

Эубиоз (1д КОЕ/г)

Дисбиотические

Группы микроорганизмов

при грудном вскармливании

при
искусственном
вскармливании

отклонения от нормы

Анаэробная ассоциация — 95-99%

 

 

 

общее количество анаэробов

9-10

8,5-10

Ниже lg 8,5

бифидобактерий

9-10

8-9

lg 7 и ниже

бактероидов

7-8

8-9

lg > 9 и < 7

клостридии (сульфитредуцируюшие)
Аэробная ассоциация — 1,5-5%

Отсутствуют ***

В отдельных случаях до lg3

lg 3 и более

общее количество аэробов

7-8

7,5-8,5

Выше lg 9

Лактобацилл
Кишечные палочки:

6-7,5

7-8

lg 5 и ниже или снижение кислотообразования

с типичными свойствами

7-8

7-8

lg 8,5 и выше lg 6 и ниже

с измененными * биологическими свойствами

Отсутствуют

Не более 10%

20% и более

Стрептококки

6,5-7,5

7,5-8,5

Гемолизирующие штаммы

Энтерококки

5-7

7-8

Доминирование в аэробной флоре

Общее количество стафилококков

3-5

4-6

lg 6,5 и выше

Стафилококки, коагулирующие плазму

Отсутствуют **

Периодически до 1-3

lg 4 и выше

Бактерии рода Proteus

Отсутствуют

До 1-3*

lg 4 и выше

Общее количество дрожжей и дрожжеподобных грибов

1-3,5

2-4

lg 4 и выше

Грибы рода Candida

Отсутствуют

Отсутствуют ***

lg 4 и выше

* кишечные палочки с замедленным гидролизом лактозы, цитратассимилируюшие и слизеобразующие представители семейства энтеробактерий; гемолизирующие штампы кишечных палочек и другие.

** периодическое выделение условно-патогенных микроорганизмов до lg 3 у 20% практически здоровых детей отмечается в последние годы многими авторами.

*** не выявляются при посеве 1 мл разведения фекалий 1:10.

Таблица 81. Унифицированная рабочая классификация фаз развития дисбактериоза в кишечнике детей раннего возраста  

Фазы и критерии дисбактериоза


1. Латентная фаза

II. Пусковая фаза

III. Фаза растормаживания и агрессии аэробных ассоциаций

IV. Фаза ассоциативного дисбактериоза

Превышение общего количества анаэробов над общим количеством аэробов

Общее количество анаэробов равно или превышает общее количество аэробов

Общее количество анаэробов равно или ниже общего количества аэробов Снижение содержания бифидобактерий ниже lg 6

Общее количество анаэробов равно или ниже общего количества аэробов
Отсутствие бифидобактерий (ниже lg 6), снижение содержания лактобацилл ниже lg 5,

Снижение количества бифидобактерий до lg 7

Снижение содержания бифидобактерий ниже lg 7

Снижение содержания лактобацилл ниже lg 5, снижение их кислотообразования и антагонистической активности

снижение кислотообразующей и антагонистической активности

Снижение количества лактобацилл до lg 5 или снижение только кислотообразования

Снижение содержания лактобацилл ниже lg 5 и/или снижение их кислотообразования

Снижение количества полноценных эшерихий (менее 50%) Нарастание лактозоотрицательных, гемолизирующих или цитратассимилирующих энтеробактерий

Размножение ассоциации из 4—7 представителей условно- патогенной флоры Обнаружение массивного роста Proteus vulgaris, P. mirabilis, P. Retgerella и т. п. и увеличение их протеолитической активности

Содержание кишечных палочек с измененными биологическими свойствами составляет около 20%

Изменение содержания кишечных палочек (более lg 8,5 или менее lg 6)

Размножение представителей родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia и т. п. до lg 5 и выше

 

Фазы и критерии дисбактериоза


1. Латентная фаза

II. Пусковая фаза

III. Фаза растормаживания и агрессии аэробных ассоциаций

IV. Фаза ассоциативного дисбактериоза

Размножение некоторых представителей условно- патогенной флоры до lg 3 (например, S. aureus или Р. mirabilis, или P. vulgaris и т. п.)
Остальные показатели в пределах нормальных величин

Нарастание (более 20%) количества лактозоотрицательных или цитратассимилирующих вариантов энтеробактерий (представителей родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafniie и т. п.)
Появление гемолизирующих кокков и палочек. Размножение S. aureus до lg 5, или грибов рода Candida до lg 4, или Proteus vulgaris до lg 5, или P. mirabilis до lg 5 и т. п.

Появление гемолитических стрептококков, стафилококков и энтерококков Размножение ассоциаций из 2—3 представителей условно- патогенной флоры до lg 5—6 и выше (например, S. aureus + Proteus mirabilis, или S. aureus + p-гемолитические стрептококки, S. aureus + Klebsiella pneumonia + E. agglomerans). Появление сульфи- тредуцирующих клостридий до lg 4—5

Содержание бактерий родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и т. п. достигает lg 5 и выше, возможно вегетирование нескольких видов одного из этих родов (например, Klebsiella pneumonia + К. oxytoca, Enterobacter aerogenes + E. agglomerans и т. п.)
Размножение гемолизирующих вариантов палочковидных и кокковых форм микроорганизмов
Размножение S. aureus до lg 5 и выше
Превышение количества стрептококков, в том числе энтерококков, над количеством энтеробактерий
Возможность высева энтеропатогенных эшерихий, сальмонелл, шигелл, Campylobacter jejuni или С. coli, Yersinia enterocolitica и т. п.

Критерии оценки роли условно-патогенных энтеробактерий при острых кишечных заболеваниях и дисбактериозе  


Критерии

Острые кишечные заболевания, вызванные условно-патогенными бактериями

Дисбактериоз

Клинические проявления

Острое начало, умеренно выраженные симптомы интоксикации; синдром гастроэнтерита (энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита); быстрое исчезновение клинических симптомов (1—3 дня)

Различные проявления дисфункции кишечника; отсутствие симптомов интоксикации; длительное течение заболевания

Анамнестические
данные

Отсутствие хронических заболеваний пищеварительного тракта; отсутствие сведений о применении антибиотиков в течение 6 мес

Наличие хронического энтероколита, гастрита, заболеваний гепатобилиарной системы, антибактериальная терапия по поводу различных хронических заболеваний; период реконвалесценции после острой кишечной инфекции

Лабораторные данные, посев

Отсутствие патогенных возбудителей; выделение условно-патогенного микроба в первые дни болезни в монокультуре; быстрое исчезновение возбудителя

Выделение условно-патогенных микробов на 6—7-й день болезни; выделение микробных ассоциаций и монокультур, часто меняющихся

Количественные исследования испражнений на дисбактериоз

Незначительные изменения микрофлоры

Более глубокие изменения микрофлоры (с появлением гемолитических форм, полным исчезновением нормальной кишечной палочки), длительное нарушение микрофлоры

Таблица 83.
Специализированные продукты для коррекции дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста [45, 46]


Группа продуктов

Название продуктов

Кисломолочные продукты
Кисломолочные продукты, обогащенные защитными факторами
Лечебные

Ацидофильная смесь «Малютка», «Крошечка», Росток, Виталакт кисломолочный, Биолакт адаптированный, Балбобек, Биолакт обогащенный.
Кисломолочный лактобактерин Бифиллин. Ацидофильная смесь «Малютка» с лизецимом. «Росток-1», Бифидолак, Биолакт адаптированный с лизоцимом
Напиток «Угличский», «Вита».
Кисломолочный бифидумбактерин. Бифилак молочный.
Бифилак антацидный. Лактофидус

Группа продуктов

Название продуктов

Биологические активные добавки (БАД)

БАД-lЛ (с лизоцимом)
БАД-1Б (с бифидумбактерином)
БАД-2 (с лизоцимом и бифидумбактерином) Биофруктолакт

Принципы лечения дисбактериоза кишечника

Терапия дисбактериоза кишечника включает в себя терапию основного (гастроэнтерологического, иммунодефицитного, соматического) заболевания и этапное лечение дисбактериоза.

ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА

  1. Изменение химизма кишечника: грудное молоко или/и лечебные кисломолочные смеси, обогащенные защитными факторами и биологически активными добавками (ацидофильная «Малютка», Виталакт, Бифиллин, Бифидок, Бифидолакт, Биолакт и др., БАД с лизоцимом, иммуноглобулином, бифидобактериями, Хилак форте). Коррекция водно-солевого гомеостаза.
  2. Подавление роста условно-патогенной флоры: бактериофаги (моно-, ди- и полифаги) или нитрофураны, производные оксихинолина, хлорхинальдон, хлорофиллипт интетрикс. Короткие курсы антибиотиков и фунгицидные препараты. Адсорбенты (активированный уголь, полифепан, смекта, энтеросгель).
  3. Нормализация флоры, улучшение количества и качества стула: последовательное или комбинированное введение биопрепаратов (начиная с бифидобактерий) в полной терапевтической дозе длительностью от 10 до 30 дней в зависимости от степени тяжести дисбактериоза. Ферментные препараты. Жирорастворимые витамины. Антигистамины. Иммунокоррекция по данным иммунограммы (пентоксил, тималин, тактивин, продигиозан и др.).
  4. Поддерживающая терапия: уменьшение дозы биопрепаратов до 2 нед, фитотерапия, иммунокоррекция, витаминопрепараты, лечение основного заболевания.

Длительность этапов зависит от клинической формы и тяжести дисбактериоза, индивидуальных свойств организма.

  1. Противорецидивное лечение: проводится в течение 2—3 лет весной и осенью с применением бактериофагов, биопрепаратов, лизоцима, ферментов, витаминов, травяных отваров. Отдельные компоненты применяют после интеркуррентных заболеваний в качестве профилактики дисбактериоза.

Таблица 84.
Разовые дозы препаратов, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры


Препарат

Возраст, годы

Способ применения внутрь

Курс лечения

до 1/2

1/2-1

1-3

3-5

старше
5

Бифидумбактерин, дозы

1-2

2-3

3-4

3-4

6-8

1—3 раза в сутки за 30 мин до еды

3—4 нед *

Лактобактерин сухой, дозы **

1-2

2-3

3-4

4-6

6-10

2—3 раза в сутки за 40 мин до еды

10 дней — 2 мес и более

Лактобактрин молочный, дозы **

10-15

20-50

50-100

50-100

100

1—2 раза в сутки за 30 мин до еды

»

Линекс, ** капли

1

I

1-2

2

2

3 раза в сутки перед едой или во время еды

Индивидуально

Тревис, *** капсулы

1/2

1/2

1

1

1

3 раза в сутки за 30 мин до еды

»

Колибактерин

1

2

3-4

3-4

2 раза в сутки за 30—40 мин до еды

21—60 дней

Колибактерин, таблетки, дозы

-

3-4

3-4

2—3 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды

»

Бификол, дозы

2

3-4

3-5

5-6

1—2 раза в сутки за 30 мин до еды

3—4 нед

Бактисубтил, (Флонивин) капсулы

1

1

1

1

1

до 3 лет 3—4 раза в сутки, с 3 до 12 лет 4—6 раз между кормлениями или в пишу

2—4 нед

Препарат

Возраст, годы

Способ применения внутрь

Курс лечения

до 1/2

1/2-1

1-3

3-5

старше
5

Хилакфорте, капли

5—10

10—15

15-20

15-20

15-20

2—3 раза в сутки перед или во время еды

Индивидуально

Бактериофаг *** колипротейный, мл

10

15-20

15-20

25-30

25-30

2 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды и в клизме

2—3 курса по 3 дня с интервалом в 3 дня

Бактериофаг *** стафилококковый, мл

5-10

10-15

10-15

20-25

20-25

2 раза в сутки за 1 — 1,5 ч до еды или в клизме

От 3 дней до 2—3 курсов по 5 дней с интервалом в 3 дня

Бактериофаг *** синегнойный, мл

5-10

10-15

10-15

20-30

20-30

 

>> 

Бактериофаг *** комбинированный жидкий, мл (стафило- , стрептококковый, коли, псевдомонас, протеи)

5

5-10

5-10

10

10

2 раза в сутки за 1 ч до еды (детям до 1 года высокие клизмы 5—20 мл)

10—15 дней индивидуально

Интестифаг, мл *** (стафило-, энтерококковый, протеи, синегнойная палочка)

5

5

 

 

 

3 раза в день (либо в клизмах 2 раза в день, либо сочетания способов введения)

3 курса по 3 дня с перерывом в 3 дня

* при энтероколитах и НЯК доза и длительность лечения увеличиваются.



 
« Болезни желчевыводящих путей у детей   Болезни печени у детей »