Начало >> Справка >> Сердечно-сосудистая >> Лечение хронической сердечной недостаточности
  • детская

Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы - Лечение хронической сердечной недостаточности

Оглавление
Лечение хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры

Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: влияние на прогноз*

 

Количество больных

Снижение смертности

Снижение показателя смерть/ госпитализация

Р

Ингибиторы АПФ

>7000

на 20-25%

на 20-25%

<0,0001

Ингибиторы АПФ +
бета-локаторы

>13000

еще дополнительно на 30-35%

еще дополнительно на 25-30%

<0,0001

* данные мета-анализа (RLechat, 2000)

Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: механизмы действия
Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности

Ожидаемыми (доказанными в ходе международных многоцентровых исследований) благоприятными клиническими следствиями постоянной поддерживающей терапии блокаторами р-адренорецепторов, добавленной к лечению ингибитором АПФ и диуретиком, при хронической сердечной недостаточности являются:
а) увеличение продолжительности жизни больных;
б) улучшение систолической функции (увеличение фракции выброса) левого желудочка и
клинического состояния пациентов;
в) уменьшение количества госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной недостаточности.
Для достижения указанных эффектов у больных с систолической хронической сердечной недостаточности следует применять карведилол, бисопролол или метопролол.    ,
У пациентов хронической сердечной недостаточности с IV функциональный класс и с ФВ левого желудочка < 25 % предпочтение следует отдавать карведилолу.

Блокаторы бета-адренорецепторов не следует назначать больным с хронической сердечной недостаточностью с явными признаками задержки жидкости в
организме, требующими активной диуретической терапии, а также пациентам, которым проводят внутривенное лечение по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

 Устранение клинических признаков легочного застоя и отечного синдрома должно продолжаться так долго, как это нужно для того, чтобы были соблюдены указанные выше условия для начала лечения бета-блокаторами.

Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью, 2001.

Противопоказаниями
для назначения блокаторов бета-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности
являются:

  • бронхообструктивный синдром;
  • частота сердечных сокращений < 55 в мин;
  • синдром слабости синусового узла;
  • атриовентрикулярные блокады II или III степени
    (если не имплантирован водитель ритма);
  • облитерирующее поражение артерий конечностей с соответствующими симптомами в состоянии покоя;
     выраженная артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление < 85мм рт.ст.)

· Лечение бета-блокатором должно начинаться с минимальных доз, с последующим их увеличением каждые
2- 4 недели до достижения максимально клинически переносимой дозы, с учетом целевой.
· Повышение дозы на этапах ее клинического титрования возможно лишь в случае, если пациент адекватно переносил предыдущую.

Необходимо отложить любое запланированное повышение дозы до тех пор, пока побочные эффекты (гипотензия, признаки задержки жидкости), связанные с предыдущей более низкой дозой препарата, не будут устранены (путем, соответственно, уменьшения дозы ингибитора АПФ или увеличения дозы диуретика).

Ориентировочная схема титрования доз блокаторов бета-адренорецепторов при хронической сердечной недостаточности с систолической дисфункцией
левого желудочка *

Препарат

Начальная доза

1-2 нед.

3-4 нед.

5-6 нед.

7-8 нед.

9-10 нед.

11-12 нед.

13-14 нед.

15-16 нед.

Целевая суточная доза, мг

Метопролол

6,25 мг

6,25 х2р.

12,5 х2р.

25 х2р.

50 х2р.

50 хЗр.

 

 

 

150мг

Метопролол CR/XL

12,5 мг

12,5-25 х 1 р.

50 х 1 р.

100 х 1 р.

200 XI. р.

 

 

 

 

200мг

Бисопролол

1,25 мг

1,25 х 1 р.

2,5 х 1 р.

3,75 х 1р.

5 х 1 р.

5 х1р.

7,5 х 1 р.

7,5 х 1 р.

10 х 1 р.

10 мг

Карведилол

3,125

3,125 х2р.

6,25 х2р.

12,5 х2р.

25 х2р.

 

 

 

 

50 мг

* В зависимости от индивидуального клинического состояния больного возможен более медленный режим титрования дозы указанных препаратов. Эта возможность состоит в увеличении суточной дозы на очередном : этапе титрования не в 2, а в 1,5 раза, и/или в увеличении интервалов времени между очередными этапами титрования.

На протяжении первых одной-двух недель после назначения блокатора р-адренорецепторов у некоторых больных могут несколько усилиться признаки декомпенсации кровообращения (ортопноэ, увеличение массы тела).
Это не является показанием для отмены препарата - указанные признаки должны быть скорректированы временным увеличением поддерживающей дозы диуретика (ов).

· При замедлении сердечного ритма менее 55 сокращений в минуту дозу бета-адреноблокатора следует уменьшить вдвое, а в случае, если это наблюдается при приеме начальной дозы, врач должен пересмотреть назначения с точки зрения отмены других препаратов с отрицательным хронотропным действием либо отменить бета-блокатор.
 Желательным является достижение целевой дозы соответствующего бета-блокатора. Лечение блокатором (бета-адренорецепторов, если не возникает признаков его непереносимости, должно быть постоянным; в случае резкой отмены препарата может наблюдаться клиническое ухудшение вплоть до острой декомпенсации кровообращения

Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: данные доказательной медицины

Аббревиатуры исследований (год публикации)

Контингент больных

Препарат, доза, срок наблюдения

Важнейшие результаты*

Количество спасенных жизней на 1000 больных, пролеченных в течение 1 года

MDC(1993)

383сДКМП и ФВ < 40 %

Метопролола тартрат до 150 м г/сутки. 12-18 мес.

• отсутствие достоверного влияния на выживаемость • Ф показателя "смерть или потребность в кардио-трансплантации" на 34 %

нет данных

CIBIS-li(1999)

2647 с ФВ < 35 % ифункциональный классШ-IV

Бисопролол до 10 мг/сутки, в среднем 1,3 года

Ф смертности на 34 % Ф госпитализаций на 20 %

42

MERIT-HF(1999)

3991 с ФВ < 40 % ифункциональный классИ-IV

Метопролола сукцинат CR/ XL 200 мг/сутки, 21 мес.

Ф смертности на 38 % Ф госпитализаций на 35 %

38

USCP(1996)

1094 с ФВ < 35 % ифункциональный классИ-IV

Карведилол 50-100 мг/сутки, 6 мес.

Ф смертности на 65 % Ф госпитализаций на 27 %

нет данных

COPERNICUS (2001)

2289 с ФВ < 25 % и Мфункциональный класс

Карведилол 50 мг/сутки, в среднем 21 мес.

Ф смертности на 35 % Ф показателя "смерть или госпитализация"на 24 %

70

* влияние статистически достоверно (р < 0,05)

Отличия карведилола от других бета-блокаторов
Отличия карведилола

Карведилол: химическая структура молекулы и фармакологические свойства
Карведилол: химическая структура молекулы и фармакологические свойства

Бета-блокаторы при хронической сердечной недостаточности: сравнение фармакологических свойств

Препарат

Липо-фильность

Гидро-фильность

селективность бета1 бл./бета2-бл.

Внутренняя симпатоми-метическая активность

альфа1 -блокада

Антиокси-дантные свойства

Метопролол

+

75:1

Бисопролол

+

+

119:1

Карведилол

+

7:1

+

+

Динамика рентгенологических размеров сердца на фоне приема карведилола у больного с  дилатационной кардиомиопатией

Динамика рентгенологических размеров сердца

Динамика рентгенологических размеров сердца

До присоединения карведилола к терапии         Свыше 1 года приема карведилола. фуросемидом, эналаприлом и дигоксином.

Сердечные гликозиды (дигоксин)
Дигоксин:
•  уменьшает выраженность клинических симптомов сердечной недостаточности и снижает потребность в госпитализациях
 не влияет на выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью
•  показан всем больным с тахисистолической формой мерцательной аритмии при синусовом ритме обычно показан больным III-IV функциональный класс
• сочетается с р-блокаторами

 для длительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью должен использоваться в небольших дозах (0,125-0,25 мг/сутки)



 
« Летальность от инсульта   Мероприятия по изменению образа жизни »