Начало >> Справка >> Сердечно-сосудистая >> Лечение хронической сердечной недостаточности
  • детская

Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры - Лечение хронической сердечной недостаточности

Оглавление
Лечение хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры

Антагонисты AT1-рецепторов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью
Являются средством "второй линии", назначаемым только в случаях непереносимости ингибиторов АПФ,
По состоянию на 2002 г. данные многоцентровых исследований позволяют рекомендовать для лечения больных с хронической сердечной недостаточностью только два представителя данной группы лозартан и валсартан.

Определение:

 Спиронолактон :
калийсберегающий диуретик -антагонист рецепторов альдостерона

При хронической сердечной недостаточности показан:
а) временно - в фазе активной диуретической терапии
для преодоления гипокалиемии
б) длительно (в суточной дозе 12,5 - 25 мг)
у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV функциональный класс в качестве дополнения к поддерживающей стандартной терапии (см. выше) с целью улучшения прогноза выживания

Периферические вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при хронической сердечной недостаточности
Механизм действия:

  • гемодинамическая разгрузка сердца (уменьшение пред-
    и постнагрузки)
  • увеличение минутного объема сердца.

Тактика назначения:

  • от нескольких часов до нескольких суток (совместно с
    другими препаратами) в случае декомпенсации
    клинического состояния, сопровождающейся признаками
    легочного застоя и левожелудочковой недостаточности
  • отмена - по достижении гемодинамической стабилизации
    (исчезновение ортопноэ, ночного удушья).

Регулярный прием нитратов оправдан лишь при сопутствующей стенокардии.

НИС
Способ применения: в/в инфузии (до нескольких суток) в т.ч. повторные

Введение НИС сопряжено с увеличением риска аритмий. Повторные инфузии не увеличивают выживаемость больных. Назначение является строго индивидуальным и осуществляется в условиях ПИТ.

Амиодарон: показания к применению при хронической сердечной недостаточности

  • для купирования пароксизмов фибрилляции предсердий
  • для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий
  • для лечения и профилактики желудочковых аритмий, опасных для жизни (т.н. высоких градаций), наблюдающихся, несмотря на лечение оптимизированными дозами бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.

 

Доказательства благоприятного влияния амиодарона на прогноз пациентов с хронической сердечной недостаточностью

 

Исследование (аббревиатура)

Контингент больных с хронической сердечной недостаточностью

Суточная доза амиодарона

Продолжительность наблюдения

Важнейшие результаты

GESICA(1994)

516, получавших диуретик, дигиталис иИАПФ

300мг

2 года

Снижение риска смерти на 28%*, в т.ч. внезапной на 27%*, госпитализаций на 31%*

CHF-STAT(1993)

614, получавших диуретик, дигиталис иИАПФ

300мг

В среднем 45 мес.

1 .Уменьшение риска смерти и комбинированного риска "смерть или госпитализация" в группе больных с ДКМП. 2.Увеличение ФВ левого желудочка*

Мета-анализ 13-ти рандомизированных контролированных исследований амиодарона при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности

6553, со средней ФВлевого желудочка-31%

150-400 мг

Различная

Уменьшение риска смерти на 13%, в т.ч. внезапной/аритмической на 29%*

* Представленные изменения статистически достоверны.

 

Амиодарон: особенности применения при хронической сердечной недостаточности
• не должен назначаться при аритмиях, вызванных дигиталисной интоксикацией
может успешно комбинироваться с р-блокаторами при условии контроля частоты ритма сердца и проводимости
• поддерживающие дозы должны быть низкими (100-300 мг в сутки), при которых риск специфических побочных эффектов препарата (гипотиреоз, легочный фиброз, нейропатия, гепатит и др.) является минимальным.

Схема поддерживающего медикаментозного дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40 %)

 

Функциональный

Ингибиторы АПФ

Диуретики

класс

Салуретик(и)

Спиронолактон

1 (бессимптомная дисфункция левого желудочка)

Показаны

Не показан

Не показан

II

Показаны

Показан в случае задержки жидкости

Не показан

III-IV

Показаны

Показан, возможна комбинация петлевого и тиазидного

Показан

IV (конечная клиническая стадия хронической сердечной недостаточности)

Показаны

Показан, возможна комбинация петлевого и тиазидного

Показан

 

* Рекомендации Украинского научного общества кардиологов

Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической в зависимости от функционального класса

Дигоксин

Бета-блокаторы

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

а) При фибрилляции предсердий б) При синус, ритме - в случае перехода из III-IV функциональный класс в результате терапии, включающей дигоксин

После инфаркта миокарда

Не показаны

Показан

Показаны

При неперносимости ингибиторов АПФ

Показан

Показаны

При неперносимости ингибиторов АПФ

Показан

Показан карведилол

При неперносимости ингибиторов АПФ

Средства, которых следует избегать при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка*

Группа средств

Нежелательные эффекты

Нестероидные противоспалителъные средства (ингибиторы циклооксигеназы)

Ухудшение почечного кровотока, задержка жидкости

Гл юкокорти ко стероид ы
(регулярный прием)

Задержка жидкости, гипокалиемия

Антиаритмические средства 1 класса
(за исключением жизнеопасных желудочковых аритмий, рефрактерных к амиодарону)

Усугубление систолической дисфункции левого желудочка и аритмогенныи эффект, увеличение риска смерти

Антагонисты кальция
(кроме амлодипина и фелодипина)

Усугубление систолической дисфункции левого желудочка (верапамил, дилтиазем) Активация симпато-адреналовой системы (дигидропиридины)

Трициклические антидепрессанты, препараты лития

Снижение сократительной способности миокарда

 

Новые подходы в фармакотерапии сердечной недостаточности, апробированные в многоцентровых исследованиях (I)

Подход

Механизм

Препараты

Аббревиатура исследования, год публикации

Главные результаты (резюме)

Антагонисты рецепторов эндотелина

Блокада рецепторов эндотелина-1: селективная (А-подтипа) или неселективная (А- и В- подтипов)

Бозентан Тезозентан Энразентан Дарузентан

REACH-1 (1999) RITZ-1(2001) RITZ-2(2001) ENCOR(2001) HEAT (2001)

Противоречивые данные. Высокая частота побочных эффектов (REACH-1.ENCOR)

Ингибиторы вазо-пептидаз

Одновременное угнетение: а)нейтральной эндопептидазы -экзима, расщепляющего натрийурети-ческие пептиды, б)АПФ

Омапатрилат

IMPRESS (2000)

Достоверное снижение на 47% показателя смертность /частота госпитализаций и усугубления хронической сердечной недостаточности в сравнении с ингибитором АПФ (лизиноприл)

Антагонисты цитокинов

Блокада рецепторов k TNF альфа - 2-го типа

Этанерсепт

RENAISSANSE (2001) RECOVER (2001)

Исследования прекращены досрочно, на промежуточном этапе, в связи с отсутствием тенденции к редуцирующему влиянию препарата на конечные точки

Новые подходы в фармакотерапии сердечной недостаточности, апробированные в многоцентровых исследованиях (II)

Подход

Механизм

Препараты

Аббревиатура

Главные результаты

 

 

 

исследования,

(резюме)

 

 

 

год публикации

 

Са2+-

• Повышение чувстви-

Лево-

RUSSLAN(1999)

Улучшение

сенситиза-

тельности миофила-

симбендан

LIDO (2000)

гемодинамики, госпи-

торы

ментов кардиомио-

 

 

тального и 6-ти месяч-

нового

цитов к Са2+;

 

 

ного прогноза у больных

поколения

• Не зависящее от

 

 

с сердечной недостаточности в остром периоде

 

концентрации внутри-

 

 

инфаркта миокарда

 

клеточного Са2+ улуч-

 

 

(RUSSLAN) и у больных

 

шение сократимости

 

 

с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (LIDO)

 

миокарда;

 

 

 

 

• Активация АТФ-

 

 

 

 

зависимых К+ каналов

 

 

 

Централь-

Селективная

Моксонидин

MOXCON(1999)

Исследование прекраще-

ное

стимуляция

 

 

но в связи с более высо-

угнетение

имидазолоновых

 

 

кой частотой смертель-

симпати-

рецепторов продол-

 

 

ных исходов,случаев

ческого

говатого мозга

 

 

усугубления сердечной недостаточности и возник-

тонуса

 

 

 

новения инфаркта мио-

 

Центральное угне-

 

 

карда в группе моксони-

 

тение симпатической

 

 

дина по сравнению

 

активности

 

 

с группой плацебо

Новые подходы к фармакотерапии сердечной недостаточности, не апробированные* в многоцентровых исследованиях

Подход

Механизм

Препарат

Результаты пилотных клинических

 

 

 

и (или) экспериментальных

 

 

 

исследований (резюме)

Активаторы

Повышение свободного

Пируват

• Положительный инотропный эффект в

Са2+- АТФ-азы

цитозольного Са2+

 

эксперименте

саркоплазма-

 

 

• Увеличение ударного и сердечного

тического

 

 

индексов, снижение давления в легочной

ретикулума

 

 

артерии без возрастания ЧСС у больных

 

 

 

ДКМП

Модуляторы Na+каналов

Повышение свободного

DPI 201-106

• Положительный инотропный эффекту

цитозольного Са2+

BDF9148

животных с моделью сердечной недостаточности

Ингибиторы

Парциальное

Ранолазин

• Улучшение показателей систолической

превращения

переключение

Этомоксир

функции левого желудочка у животных с моделью сердечной недостаточности

свободных

метаболизма миокарда

Триметазидин

без изменений коронарного кровотока и

жирных кислот

на более экономичный

 

потребности миокарда в О2 (ранолазин)

 

путь энергообразо-

 

• Улучшение показателей систолической

 

вания - с окисления

 

функции левого желудочка после 2-6 месячного

 

свободных жирных

 

лечения у больных с хронической сердечной недостаточностью (этомоксир,

 

кислот на окисление

 

триметазидин)

 

глюкозы

 

• Улучшение выживаемости животных с

 

 

 

экспериментальной моделью сердечной недостаточности

 

 

 

(триметазидин)



 
« Летальность от инсульта   Мероприятия по изменению образа жизни »