Начало >> Справка >> Сердечно-сосудистая >> Лечение хронической сердечной недостаточности
  • детская

Лечение хронической сердечной недостаточности

Оглавление
Лечение хронической сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Антагонисты AT1-рецепторов и периферические вазодилататоры

Современное медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности:
преследуемые цели
лечение хронической сердечной недостаточности

Фармакологическое лечение при систолической хронической сердечной недостаточности осуществляется пожизненно и предполагает применение
ингибиторов АПФ, диуретиков, блокаторов бета - адренорецепторов, препаратов дигиталиса (дигоксин),
а также - по отдельным показаниям - некоторых других препаратов
(антагонисты рецепторов ангиотензина II, амиодарон, периферические вазодилататоры, негликозидные инотропные
средства)
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001 г)

Ингибиторы АПФ: механизм действия при хронической сердечной недостаточности (I)
механизм действия ингибиторов АПФ

Ингибиторы АПФ - "краеугольный камень" лечения сердечной недостаточности (E.Braunwald, 1991)
У больных с клинически явной хронической систолической сердечной недостаточности (ФВ левого желудочка < 40 %) ингибиторы АПФ:

  • увеличивают продолжительность жизни;
  • уменьшают количество госпитализаций, обусловленных
    ухудшением клинического состояния больных;

 снижают риск развития повторного инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии;
улучшают клинико-функциональное состояние (переход из более высокого функционального класса в более низкий)

Многоцентровые исследования эналаприла при хронической сердечной недостаточности
(ФВ левого желудочка < 40 %)

Аббревиа-

Год

К-во

Доза

Сроки

Важнейшие результаты

тура иссле-

публикации

больных,

эналаприла

наблюде-

 

дования

 

функциональный класс

 

ния

 

CONSENSUS

1987

253

до 20 мг

до 20 мес.

• Увеличение выживаемости:

 

 

IV функциональный класс

в сутки

 

6 месячной - на 40 %

 

 

 

 

 

годичной - на 31 %

VHeFTII

1991

804,

до 20 мг

В среднем

• Увеличение выживаемости

 

 

II-III функциональный класс

в сутки

2,5 года

на 28 % по сравнению с

 

 

 

 

 

больными, принимавшими

 

 

 

 

 

вазодилататоры (нитросорбид

 

 

 

 

 

и гидралазин).

 

 

 

 

 

• Достоверное увеличение ФВ левого желудочка

SOLVD

1991

2569,

до 20 мг

Более 3 лет

• Улучшение выживаемости на 18%

Treatment

 

II-III функциональный класс

в сутки

(в среднем

• Снижение риска:

 

 

 

 

41 мес.)

реинфаркта - на 23 %

 

 

 

 

 

нестабильной стенокардии -

 

 

 

 

 

на 20%

Примечание: базисная терапия - дигоксин и диуретик

Многоцентровые исследования ингибиторов АПФ
у больных с систолической дисфункцией левого желудочка
и отсутствием клинически явной сердечной недостаточности

Аббревиатура исследования

Год публикации

Контингент больных,
к-во, ФВ левого желудочка

Ингибитор АПФ, доза

Сроки наблюдения

Важнейшие результаты*

SOLVD Prevention

1992

хронические, 4228, < 35%

Эналаприл, до 20 мг/сутки

В среднем 39 мес.

• Снижение на 37% риска развития клинически явной сердечной недостаточности • Снижение риска развития: инфаркта миокарда - на 24% нестабильной стенокардии - на 27%

SAVE

1992

2231 с острым инфарктом миокарда, < 40%

Каптоприл, до 150 мг/сутки

В среднем 42 мес.

• Увеличение выживаемости на 19% • Снижение риска: реинфаркта на 25% реинфаркта с летальным исходом - на 32%

AIRE

1994

2006 с острым инфарктом миокарда и клинически явной застойной сердечной недостаточности

Рамиприл, до 5 мг/сутки

В среднем 15 мес.

• Увеличение выживаемости на 27% • Снижение риска реинфаркта, нестабильной стенокардии и застойной сердечной недостаточности на 19 %

TRACE

1992

1749 с острым инфарктом миокарда, < 35%

Тран-долаприл 4 мг/сутки

24-50 мес.

• Увеличение выживаемости на 24%

* Приведенная динамика статистически достоверна

Ингибиторы АПФ следует назначать в обязательном порядке (за исключением случаев противопоказаний и непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40 %) независимо от функционального класса
· Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ
являются:
S двусторонний стеноз почечных артерий; Sангионевротический отек при предыдущем применении любого препарата
из этой группы;
S систолическое артериальное давление ≤ 85 мм рт.ст.; S беременность, лактация
Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с сердечной недостаточностью (2001)

Правила, которыми необходимо руководствоваться при начале терапии ингибиторами АПФ:
•  отмена диуретической терапии (или уменьшение дозы
диуретиков) на протяжении предыдущих 24 часов;
•  тсутствие гиперкалиемии (К+ плазмы - не более 5,5 ммоль / л);
•  первая доза является минимальной
В дальнейшем, в случае адекватной переносимости (отсутствие гипотензии и иных побочных эффектов) дозу постепенно увеличивают ("титруют"), стремясь к целевой.

Целевые (т.е. максимальные желательные) дозы ингибиторов АПФ
соответствуют дозам, применявшимся в многоцентровых исследованиях ингибиторов АПФ, в которых было доказано их благоприятное влияние на выживаемость и другие прогностические показатели (см.выше) у больных с систолической дисфункцией левого желудочка
поддерживающая доза ингибитора АПФ должна совпадать с целевой, а в случае клинической невозможности достижения последней быть максимально приближенной к ней

 

 

 

 

Дозы ингибиторов

 АПФ при хронической сердечной недостаточности*

 

начальная

целевая

 

Препарат

Эналаприл

2,5мгх1-2р.

10мгх2р.

Каптоприл

6,25мгхЗр.

25-50 мгхЗ р.

Лизиноприл

2,5 мгх 1 р.

20мгх1 р.

Рамиприл

1,25мгх1-2р. 2 мгх 1 р.

5 мгх2 р. 4 мгх 1 р.

 

Периндоприл

 

 

 

Фозиноприл

5 мгх 1 р.

40 мгх 1 р.

* Рекомендации Украинского научного общества кардиологов по лечению больных с

сердечной недостаточностью (2001 г)

 

Побочные эффекты ингибиторов АПФ

Механизм

Частота

Меры

Артериальная гипотензия

Периферическая вазодилатация

10-20%

Уменьшить дозу

Сухой кашель

Увеличение концентрации кининов

5-15%

Уменьшить дозу или заменить на антагонист рецепторов ангиотензина II

Повышение креатинина в плазме

Снижение клубочковой фильтрации

5-20 %

а) Наблюдение; б) При уровне > 200 мк моль/л - уменьшить дозу

Гиперкалиемия

Снижение экскреции К+

2-5 %

а) При сопутствующем приеме К+-сберегающего диуретика -отменить последний б) Отменить ингибитор АПФ; иногда - уменьшить дозу

Ангио-невротический отек

Увеличение концентрации кининов и др.вазо-активных субстанций

<1 %

Отменить!



 
« Летальность от инсульта   Мероприятия по изменению образа жизни »